FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 
(formularz zawiera dane wymagane na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przed podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie – Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810 oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 stycznia 2017r. w sprawie sprawozdań o udzielonej pomocy publicznej w rolnictwie lub rybołówstwie oraz informacji o nieudzieleniu takiej pomocy (Dz. U. 2017r., poz. 120, ze zm.)

1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy: .....................................................................................
................................................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy: ................................................
................................................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc de minimis*):
            [] działalność w rolnictwie
            [] działalność w rybołówstwie
4)	Wskazanie kategorii przedsiębiorstwa, przy którego użyciu beneficjent pomocy wykonuje działalność w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 702/2014 z dnia 
25 czerwca 2014r., uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu 
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE L 193 z 01.07.2014, str. 1).*)
Wielkość beneficjenta określa się na dzień udzielenia pomocy.
            []  mikroprzedsiębiorstwo
            [] małe przedsiębiorstwo
            [] średnie przedsiębiorstwo
            [] przedsiębiorstwo nienależące do żadnej z powyższych kategorii 
5)	Klasa PKD - należy podać klasę działalności (4 pierwsze znaki), w związku z którą beneficjent otrzymał pomoc, określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. poz. 489).
..........................................................................................................................................................
6)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis 
w rolnictwie lub rybołówstwie:

Lp.
	Dzień udzielenia pomocy1)
	Podstawa prawna2)
	 Wartość pomocy3)
	 Forma pomocy4)
	 Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	
Objaśnienia:
1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji 
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby/osób upoważnionej/ych do podpisania informacji:

………..…………………………………
(data, czytelny podpis, imię i nazwisko wnioskodawcy
lub osoby upoważnionej do reprezentowania)

*) zaznaczyć właściwe.