FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE 
(na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przed podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie – Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810)
1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy:
...............................................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
[] działalność w rolnictwie
[] działalność w rybołówstwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis 
w rolnictwie lub rybołówstwie:

Lp.
	Dzień udzielenia pomocy1)
	Podstawa prawna2)
	Wartość pomocy3)
	Forma 
pomocy4)
	Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	
Objaśnienia:
1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji 
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby/osób upoważnionej/ych do podpisania informacji:

………..…………………………………
(data, czytelny podpis, imię i nazwisko wnioskodawcy 
lub osoby upoważnionej do reprezentowania)	

*) Niepotrzebne skreślić.